Cabinet dentaire du Dr BULTHÉ

Chirurgien-dentiste à Saint-Denis de la Réunion

16 rue de la Source - 97400 Saint-Denis de la Réunion - Tél. : 0262 73 09 17

Questionnaire médical

Champ requis
Nom - Prénom
Date de naissance
Nom du médecin traitant
Adresse du médecin traitant
Êtes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ? Pourquoi ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ? Lesquels ?
Êtes-vous allergique à des antibiotiques (Pénicillines par ex.) ou à d’autres substances (latex, kiwi, banane, ananas, avocat, iode, nickel) ? Lesquelles ?
Avez-vous déjà été hospitalisé ? Quand et pour quel motif ?
Avez-vous été traité soigné par radiothérapie ou chimiothérapie ? Quand et pour quel motif ?
Prenez-vous un médicament contre l’ostéoporose (Aclasta, Actonel, Aredia, Bondronat, Bonviva, Clastoban, Didronel, Fosamax, Fosavance, Lytos, Skelid, Zometa) ?
Saignez-vous longtemps après une blessure ? Après une extraction dentaire ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale (dentiste par ex.) ? Y-a-t-il eu une réaction anormale ?
Avez-vous déjà perdu connaissance ?
Avez-vous eu ou avez-vous une des maladies de la liste suivante ? (cochez la case correspondante)

















vasculaires






Avez-vous pris l’un de ces médicaments au cours de ces trois derniers mois ? Ticlid, Plavix, kardegic, Humoryl, Marsilid ?
Fumez-vous ? Consommez-vous de l’alcool quotidiennement ? Toxicomanie ?
Mesdemoiselles, Mesdames : êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être bientôt ? portez-vous un stérilet ?
Date Signature :
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Fiches patients

Ufsbd
  • Quizz et jeux
  • Informations pratiques
  • Les dents chez l’adulte
  • Les dents de l’enfance à l’adolescence
  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins
  • Les gencives
  • Les prothèses
  • Les implants
  • Les choix esthétiques
  • Les dents et la santé
  • Prendre soin de ses dents
  • L'équipement du cabinet dentaire
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