Cabinet dentaire du Dr BULTHÉ

Chirurgien-dentiste à Saint-Denis de la Réunion

+262 2 62 73 09 17

Questionnaire médical patient

Questionnaire médical

Nom - Prénom *

Date de naissance *

Nom du médecin traitant *

Adresse du médecin traitant *

Êtes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ? Pourquoi ? *

Prenez-vous actuellement des médicaments ? Lesquels ? *

Êtes-vous allergique à des antibiotiques (Pénicillines par ex.) ou à d’autres substances (latex, kiwi, banane, ananas, avocat, iode, nickel) ? Lesquelles ? *

Avez-vous déjà été hospitalisé ? Quand et pour quel motif ? *

Avez-vous été traité soigné par radiothérapie ou chimiothérapie ? Quand et pour quel motif ? *

Prenez-vous un médicament contre l’ostéoporose (Aclasta, Actonel, Aredia, Bondronat, Bonviva, Clastoban, Didronel, Fosamax, Fosavance, Lytos, Skelid, Zometa) ? *

Saignez-vous longtemps après une blessure ? Après une extraction dentaire ? *

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale (dentiste par ex.) ? Y-a-t-il eu une réaction anormale ? *

Avez-vous déjà perdu connaissance ? *

Avez-vous eu ou avez-vous une des maladies de la liste suivante ? (cochez la case correspondante) *

vasculaire *

Avez-vous pris l’un de ces médicaments au cours de ces trois derniers mois ? Ticlid, Plavix, kardegic, Humoryl, Marsilid ? *

Fumez-vous ? Consommez-vous de l’alcool quotidiennement ? Toxicomanie ? *

Mesdemoiselles, Mesdames : êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être bientôt ? portez-vous un stérilet ? *

Date Signature : *

En envoyant ce formulaire, vous certifiez que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et vous engage à lui signaler toute modification de votre état de santé par la suite.

ATTENTION : le cabinet ne prend pas de rendez-vous par mail - merci de joindre le secrétariat au 0262.73.09.17