Questionnaire médical patient

Questionnaire médical

Nom - Prénom

Date de naissance

Nom du médecin traitant

Adresse du médecin traitant

Êtes-vous actuellement suivi par un médecin, un spécialiste ou un service hospitalier ? Pourquoi ?

Prenez-vous actuellement des médicaments ? Lesquels ?

Êtes-vous allergique à des antibiotiques (Pénicillines par ex.) ou à d’autres substances (latex, kiwi, banane, ananas, avocat, iode, nickel) ? Lesquelles ?

Avez-vous déjà été hospitalisé ? Quand et pour quel motif ?

Avez-vous été traité soigné par radiothérapie ou chimiothérapie ? Quand et pour quel motif ?

Prenez-vous un médicament contre l’ostéoporose (Aclasta, Actonel, Aredia, Bondronat, Bonviva, Clastoban, Didronel, Fosamax, Fosavance, Lytos, Skelid, Zometa) ?

Saignez-vous longtemps après une blessure ? Après une extraction dentaire ?

Avez-vous déjà eu une anesthésie locale (dentiste par ex.) ? Y-a-t-il eu une réaction anormale ?

Avez-vous déjà perdu connaissance ?

Avez-vous pris l’un de ces médicaments au cours de ces trois derniers mois ? Ticlid, Plavix, kardegic, Humoryl, Marsilid ?

Fumez-vous ? Consommez-vous de l’alcool quotidiennement ? Toxicomanie ?

Mesdemoiselles, Mesdames : êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être bientôt ? portez-vous un stérilet ?

Date Signature :

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Questionnaire médical patient

Cabinet dentaire du Dr BULTHÉ